Motyvacijos kėlimo terapija
5 (100%) 1 vote

Motyvacijos kėlimo terapija

MOTYVACIJOS KĖLIMO TERAPIJA DARBUI SU PRIKLAUSOMYBĖMIS NUO NARKOTINIŲ MEDŽIAGŲ

Willam R. Miller, Ph.D.

ĮVADAS

Bendras supratimas

Motyvacijos kėlimo terapija yra sisteminės intervencijos būdas skirtas sukelti pokyčiams. Jis yra paremtas motyvacinės psichologijos principais ir skirtas pasiekti sparčiam, iš vidaus motyvuotam pokyčiui. Ši strategija nebando vadovauti klientui, žingsnis po žingsnio jo treniruoti, bet vietoj to taiko motyvacines strategijas mobilizuoti paties kliento resursus. Tai gali būti pateikta kaip intervencija į save patį, arba gali būti naudojama kaip įžanga į tolimesnį gydymą. Šis metodas buvo paruoštas ir pasiūlytas ambulatorinio gydymo įstaigoms, nors jo formas galima taikyti ir gyvenamoje aplinkoje. Motyvacijos kėlimo terapija gali būti ypač naudinga situacijose, kur kontaktas su klientais yra apribotas viena ar keletu sesijų. Gydymo rezultatų tyrimai patvirtina motyvacijos kėlimo terapijos strategijų efektyvumą sukeliant pokyčius asmenims, turintiems problemų dėl gėrimo. Nors motyvacijos kėlimo terapija taip pat nukreipiama į kitų narkotinių medžiagų problemas (Baker & Dixon, 1991; Saunders, Wilkinson & Allsop, 1991; van Bilsen, 1991), rezultatų studijos skatina vystyti terapijos efektyvumą dirbant su priklausomybe nuo narkotikų.

Tyrimai pateikė keletą rezultatų skirtumų tarp ilgesnių, labiau intensyvių programų ir mažiau intensyvių, netgi palyginti trumpų gydymo būdų sprendžiant alkoholio problemas (Annis, 1985; Miller & Hester, 1986b; Miller & Rollnick, 1991; U.S. Congress, Office of Technology Assessment, 1983), narkotikų problemas (MacKay, McLellan & Alterman, 1992) ir psihinės sveikatos problemas (Kiesler, 1992). Viena iš išvadų yra, kad visi metodai vienodai neveiksmingi. Gilesnė literatūros apžvalga nesutinka su tokiu pesimizmu. Pavyzdžiui, iš alkoholio gydymo būdų, kaip parodė atlikti gausūs tyrimai, apie pusę klinikinių bandymų ir palyginti trumpalaikiai gydymai yra labiau efektyvūs, nei jokios intervencijos nebuvimas (Holder, Longabaugh, Miller & Rubonis, 1991; Miller at al., 1995).

Šių rezultatų alternatyvi interpretacija parodo, kad dauguma metodų turi bendrą sudėtinių dalių, kurios sukelia pokyčius, pagrindą ir kai kurie papildomi platesnių požiūrių komponentai dauguma atvejų gali būti nereikalingi. Miller ir Sanchez (1994) apibūdino šešis elementus, kurie jų nuomone yra pagrindinės aktyvios trumpalaikės intevencijos sudedamosios dalys (elementai). Apibūdinamos kaip FRAMES :

Feedback – asmeninės rizikos ar pablogėjimo grįžtamasis ryšys

Responsibility – pabrėžiama asmeninė atsakomybė keistis

Advice – patarimas keistis

Menu – alternatyvių pokyčių pasirinkimo meniu

Empathy – terapeuto empatija

Self – efficacy – kliento savę efektyvumo ar optimizmo palengvinimas

Terapinė intervencija apimanti kai kuriuos ar visus iš šių motyvacinių elementų, atliekant tyrimus buvo apibūdinta kaip efektyvi inicijuojant gydymą ir mažinant ilgalaikį alkoholio vartojimą, mažinant su alkoholiu susijusias problemas ir su gėrimu susijusias sveikatos pasekmes (Bien, Miller, & Tonigan, 1993).

Pokyčio etapai

Motyvacijos kėlimo terapijos metodas toliau yra paremtas natūralaus pasveikimo proceso tyrimais. Prochaska ir DiClemente (1982, 1984, 1985, 1986) apibūdino transteorinę perspektyvą, kaip žmonės, su ar be formalaus gydymo pagalbos, keičia priklausomą elgesį. Transteorinė perspektyva teigia, kad individai pereina kelis pokyčių etapus. Ši etapų koncepcija yra svarbi pokyčiams suprasti. Kiekvienas etapas reikalauja tam tikrų uždavinių, tam kad užbaigti ir įtvirtinti procesus, kurie yra naudojami pokyčiui pasiekti. Šiame modelyje išskiriami šeši etapai (Prochaska & DiClemente, 1984, 1986):

1. PRIEŠAPMĄSTYMO (precontemplation) stadija -kuomet individas nepripažįsta savo problemos

2. APMĄSTYMŲ (contemplation) stadija – asmuo pradeda svarstyti apie problemos egzistavimą, bei broblemionio elgesio keitimo galimybes bei kainą.

3. PASIRYŽIMO (determination) stadija – nusprendžiama imtis veiksmų ir keistis.

4. VEIKSMO (action) stadija – individas pradeda keisti probleminį elgesį (trunka apie 3 – 6 mėnesius).

5. PALAIKYMAS (maintenance) – palaikomi įgyti pokyčiai

6. PASIKARTOJIMAS (relapse) – jei ankstesnės pastangos nebuvo sėkmingos, galimas pasikartojimas, atkrytis, tuomet individas pradeda kitą ciklą.

Idealus metodo taikymas, kuomet progresas vyksta palaipsniui iš vieno etapo į kitą, kol pasiekiamas palaikymo etapas. Daugumai žmonių, turintiems rimtų narkotikų vartojimo problemų, visas procesas apima keletą atkryčių, kurie parodo, kad ne viskas buvo padaryta palaikymo etape. Gera žinia yra ta, kad dauguma iš atkritusių vėl patenka į apmąstymų etapą ir grįžta į pasikeitimo procesą.

Naudodamasis šia perspektyva, motyvacijos kėlimo terapijos metodas nustato kurioje ciklo vietoje yra klientas ir padeda asmeniui pereiti per likusius etapus link sėkmingo ilgalaikio pokyčio. Motyvacijos kėlimo terapeutui labiausiai kritinės yra apmąstymų ir pasiryžimo stadijos. Pagrindinis tikslas yra padėti klientui rimtai apsvarstyti du pagrindius klausimus. Pirmas yra kiek
narkotikai kelia problemų jam pačiam ir kaip jį veikia (tiek teigiamai, tiek neigiamai). Lyginimas visų “už” ir “prieš” narkotikų vartojimą yra nukreipiantis į pokytį iš apmąstymų į pasiryžimo etapą. Antra, klientas apmąstydamas įvertina galimybes keistis bei pokyčių kainą ir naudą. Klientas nusprendžia ar jis bus pajėgus keistis, ir kaip pokyčiai įtakos jo gyvenimą.

Pasiryžimo stadijoje klientai formuoja tvirtą apsisprendimą imtis veiksmų. Šis apsisprendimas yra įtakojamas praeityje įgytos patirties bandant pasikeisti. Individams, kurie praeityje turėjo nesėkmingų bandymų nustoti vartoti narkotikus reikia padrąsinimo nusprendžiant dar kartą eiti per visą ciklą.

Pokyčių ciklo supratimas gali padėti motyvacijos kėlimo terapeutui įsijausti į klientą ir gali duoti nurodymus intervencijos strategijoms. Nors individai skirtingai įveikia etapus, tai vistiek yra tas pats ciklas. Einant per etapus gali kisti greitis ir efektyvumas. Užduotis yra padėti individui pereiti iš vienos stadijos į kitą taip greitai ir efektyviai kaip tik įmanoma.

KLINIKINĖ REIKŠMĖ

Pagrindiniai principai

Motyvacijos kėlimo terapijos metodas kelia prielaidą, kad atsakomybė už pokyčius ir gebėjimas keistis glūdi paties kliento viduje. Terapeuto užduotis yra sukurti sąlygas kurios sukeltų paties kliento motyvaciją ir įsipareigojimą keistis. Terapeutas siekia mobilizuoti kliento vidinius resursus. Motyvacijos kėlimo terapeutas siekia palaikyti vidinę motyvaciją keistis, kuri paskatintų klientą inicijuoti, tęsti su elgesio pokyčiais susijusias pastangas ir jas išlaikyti. Miller ir Rollnick (1991) apibūdino penkis pagrindinius motyvacinius principus:

1. Išreikšti empatiją

2. Atskleisti prieštaringumą

3. Vengti argumentacijos

4. Sutikti su pasipriešinimu

5. Palaikyti savęs – veiksmingumą (self – efficacy)

1. Išreikšti empatiją

Motyvacijos kėlimo terapeutas siekia perduoti kuo didesnę pagarbą klientui. Vengiama bendravimo kuris išreikštų viršininko pavaldinio santykius tarp terapeuto ir kliento. Terapeuto vaidmuo yra palaikančio draugo ir gerai žinančio konsultanto derinys. Yra gerbiama kliento pasirinkimo laisvė ir nurodinėjimas pačiam sau. Tik klientas yra vienintelis, kuris gali nuspręst keistis. Terapeutas ieško būdų geriau pagirti, nei žeminti, geriau sukurti, nei griauti. Dauguma motyvacijos kėlimo terapijų daugiau klauso negu sako. Įtikinėjimas yra švelnus, subtilus, visuomet su prielaida, kad pokytis priklauso nuo paties kliento. Reflektyvus klausymasis (empatija) yra svarbiausias įgūdis vedant motyvacinį interviu. Klientai priimamai tokie, kokie jie yra, jiems viso pokyčio proceso metu teikiama parama.

2. Atskleisti prieštaringumą

Motyvacija keistis iškyla kuomet žmonės pajaučia neatitikimą tarp to, kur jie yra ir kur jie norėtų būti. Motyvacijos kėlimo terapija siekia sustiprinti ir atkreipti klientų dėmesį į tokius neatitikimus, kurie yra susiję su narkotikų vartojimu. Tam tikrais atvejais (pvz. “priešapmąstymų” stadijoje) gali būtinai reikėti nustatyti tokį prieštaringumą, tam, kad pakelti kliento įsisąmoninimą apie neigiamas asmenines narkotikų vartojimo pasekmes. Tokia informacija, tinkamai pristatyta, gali pagreitinti motyvacijos keistis krizę. To pasekmėje, individas gali būti labiau suinteresuotas įsitraukti į atvirą diskusiją apie pasikeitimo galimybes, gali sumažinti suvoktą prieštaringumą ir atgauti emocinę pusiausvyrą. Kitais atvejais, klientas įsitraukia į gydymą vėlesnėje “apmąstymų” stadijoje, tuomet užimama mažiau laiko ir pastangų vedant klientą link pasiryžimo keistis.

3. Vengti argumentacijos

Dviprasmiškumas ir prieštaringumas gali virsti į gynybines susidorojimo strategijas, kurios sumažina klientų diskomfortą, tačiau nekeičia su narkotikų vartojimu susijusios rizikos. Nerealu (iš klientų perspektyvos) kritikuoti klientų poreikio vartoti narkotikus.

Motyvacijos kėlimo terapija tikslingai vengia direktyvaus atgumentavimo, kuris yra linkęs sukelti pasipriešinimo reakciją. Terapeutas nesiekia įrodyti ar įtikinti pasitelkdamas argumentus. Vietoj to, terapeutas pasitelkia kitas strategijas padėdamas klientui tiksliai pamatyti narkotikų vartojimo pasekmes ir pradėti nuvertinti teigiamai suvokiamus narkotikų aspektus. Kuomet motyvacijos kėlimo terapija yra tinkamai vedama, ne terapeutas, bet pats klientas išreiškia argumentus keistis (Miller & Rollnick, 1991).

4. Sutikti su pasipriešinimu

Tai, kaip terapeutas valdo kliento “pasipriešinimą” yra lemiamas ir apibrėžiamas motyvacijos kėlimo terapijos metodo požymis. Terapeutas tarsi „rutuliojasi“ su proceso metu kintančiu kliento suvokimu. Nauji problemos sprendimo būdai yra laukiami, o ne uždrausti. Dviprasmiškumas yra suvokiamas kaip normalus, o ne patologinis bruožas, ir jis yra atvirai nagrinėjamas. Paprastai sprendimai yra suteikiami ne terapeuto, bet kyla iš paties kliento.

5. Palaikyti savęs – veiksmingumą

Asmuo, kuris yra įtikinėjamas, kad turi rimtų problemų, nesieks permainų, nebent turėtų viltį, kad jam pasiseks. Bandura (1982) apibūdino savęs veiksmingumą kaip lemiamą veiksnį elgesio keitimui. Savęs – veiksmingumas, iš esmės, yra tikėjimas, kad asmuo gali pakeisti tam tikrą elgesį ar ivykdyti tam tikrą
užduotį. Šiuo atveju, klientas turi būti įsitikinęs, kad yra įmanoma pakeisti narkotikų vartojimą ir kartu sumažinti su tuo susijusias problemas. Tai dar galima būtų pavadinti viltimi ar optimizmu, nors tai labiau yra kliento specifinis tikėjimas, kad jis gali pakeisti narkotikų problemą.

Skirtumai nuo kitų gydymo metodų

Motyvacijos kėlimo terapija iš esmės skiriasi nuo konfrontacinių strategijų, tokių kaip Synanon‘as, kurios metu terapeutas pirmiausia prisiima atsakomybę už „kliento atsisakymo, neigimo palaužimą“. Miller (1989) apibūdino keletą skirtumų tarp šių metodų:

– Motyvacijos kėlimo terapijos metu klientui neklijuojamos etiketės (tokios kaip „alkoholikas“, „priklausomas“), tuo tarpu konfrontaciniai metodai tokį priėmimą laiko svarbia sąlyga pokyčiams pasiekti.

– Motyvacijos kėlimo terapija akcentuoja asmeninį kliento pasirinkimą susijusį su narkotikų vartojimu ateityje, tuo tarpu konfrontacinės strategijos gali minimalizuoti asmeninio pasirinkimo vaidmenį ir apibūdina narkotikų vartojimą kaip ligą nepasiduodančią individualiai kontrolei.

– Gynybinis elgesys konfrontacinių terapeutų yra apibūdinamas kaip charakteringas „neigimas“, tuo tarpu motyvacijos kėlimo terapijos metodas į dviprasmiškumą žiūri kaip į normalų pasikeitimo etapą. Todėl motyvacijos kėlimo terapeutai pasipriešinimą labiau atspindi, nei pasitinka argumentuodami.

– Motyvacijos kėlimo terapeuto tikslas – sukelti paties kliento supratimą apie problemą ir poreikį keistis. Kituose metoduose terapeutas prisiima atsakomybę išreikšti perspektyvas („Tu esi priklausomas ir tau reikia nustoti vartoti“) ir įtikinėja klientą savo teisingumu.

– Motyvacijos kėlimo terapeutas pripažįsta kliento galimybes keistis (savęs – veiksmingumą). Motyvacijos kėlimo terapeutas nesiginčyja su klientu, „neklijuoja etikečių“, nenurodinėja klientui, ką jis privalo daryti, nesiekia „palaužti“ kliento atsisakymo ar neigimo, neišreiškia kliento „bejėgiškumo“.

Motyvacijos kėlimo terapija skiriasi nuo kognityvių elgesio mokymo strategijų, kurios nurodo ir bando mokyti klientus specifinių elgesio įgūdžių. Įgūdžių mokymas nėra įtrauktas į motyvacijos kėlimo terapiją. Motyvacijos kėlimo terapija remiasi paties kliento natūraliais pokyčio procesais ir ištekliais. Vietoj to, kad pasakyti klientui kaip pasikeisti, motyvacijos kėlimo terapeutas formuoja motyvaciją ir sukelia paties kliento idėjas kaip vyks pokyčiai.

Motyvacijos kėlimo terapija dažnai painiojama su nedyrektyviais metodais. Roger‘io metodo metu terapeutas nenurodo gydymo, bet seka kliento nurodymus, kad ir kur jie nuvestų. Motyvacijos kėlimo terapija apima sistemines strategijas vedančias į specifinius tikslus. Terapeutas aktyviai siekia sukurti prieštaringumą ir nukreipti jį link elgesio pokyčių (Miller, 1983). Motyvacijos kėlimo terapijoje strateginis elementas yra konflikto (ptieštaringumo) auginimas. Vadinasi motyvacijos kėlimo terapija nėra nedirektyvus ir pasyvus, bet yra direktyvus ir įtikinantis metodas.

PRAKTINĖS STRATEGIJOS

1 – a fazė: Motyvacijos keistis formavimas

Motyvacinis konsultavimas gali būti susikirstytas į dvi pagrindines fazes: (1) motyvacijos keistis formavimas, ir (2) pasižadėjimo keistis stiprinimas (Miller & Rollnick, 1991). Ankstyvoji motyvacijos kėlimo terapijos fazė akcentuoja klientų motyvacijos, susijusios su narkotikų vartojimu, keistis vystymą. Klientai yra skirtingai pasiruošę keistis.

Sprendimo pusiausvyros yra ieškoma tarp suvokiamos teigiamos narkotikų vartojimo naudos ir gąsdinančių pokyčio pasekmių. Svarstymai susideda iš gaunamos naudos nustojus vartoti narkotikus ir neraminančių pasekmių. Terapeuto užduotis yra perkelti pusiausvyrą į tą pusę, kur ji būtų naudinga pokyčiams. Šioje dalyje yra išskiriamos 8 strategijos (Miller & Rollnick, 1991).

1. Sukelti savęs – motyvacijos (self – motivation) pareiškimus

Yra tiesos pasakyme, kad mes galime „ save pačius įkalbėti“ pasikeisti. Motyvacinė psichologija gausiai vaizduoja, kad kuomet žmonės yra subtiliai gundomi kalbėti arba veikti nauju būdu, jų įsitikinimai ir vertybės yra linkę persikelti ta kryptimi. Šis fenomenas kartais yra apibūdinamas kaip kognityvinis diosonansas (Festinger, 1957). Savęs – suvokimo teorija (Bem, 1965, 1967, 1972), kaip alternatyvus šio fenomeno pagrindas, apibendrina: „Kai aš girdžiu save kalbant, aš išmokstu tai, kuom tikiu.“ Esmė tame, kad žodis išėjęs iš paties asmens yra labiau įtikinantis tam asmeniui, nei žodžiai pasakyti kito žmogaus. Jeigu aš pasakiau tai ir niekas manęs nevertė to sakyti, vadinasi aš privalau tuo tikėti!

Motyvacijos kėlimo tarapeutai siekdami kliento savi-motyvacijos, siekia, kad klientas:

1. būtų atviras priimant informaciją apie narkotikų naudojimą ir padarinius

2. pripažintų esamas ir potencialias problemas susijusias su narkotikų vartojimu

3. išreikštų poreikį, troškimą ir norą keistis

4. išreikštų optimizmą apie pokyčių galimybes.

Yra keletas būdų, kaip sukelti tokius klientų teiginius. Vienas iš jų yra tiesiai paklausti kliento, per atvirus – užbaigtus klausimus. Pavyzdžiui: “Aš manau, kadangi jūs jau esate čia, kad jūs turite tam tikrų
ar sunkumų, susijusių su narkotikų vartojimu. Papasakokite man apie juos”, “Papasakokite man truputį apie narkotikų vartojimą. Kas jums labiausiai patinka vartojant narkotikus? Kas teigiamo jums iš narkotikų vartojimo? Ir kokia yra kita pusė? Kas jums kelia nerimą vartojant narkotikus?”.

Sritys, kurias reikėtų aptarti su klientu, vartojančiu narkotikus:

Kiekis ir tolerancija – ar kliento poreikis narkotikams didėja? Ar klientui atrodo, kad jam reikia didesnės narkotikų dozės tam, kad pasiekti tokį poveikį kaip anksčiau ar dideznės narkotikų dozės yra toleruojamos ir nedaro didesnio poveikio.

Elgesys – ar norkotikų vartojimas yra rūpesčių su teisėsauga priažastis, ar turi įtakos atsakomybės nepaisymui, sukelia finansines problemas ar trikdo, varžo elgesį?

Susitvarkymas – ar klientas, vartojantis narkotikus, susitvarko su sunkumais bei kasdieninėmis problemomis? Kaip tai veikia mažinant problemas?

Priklausomybė – kiek priklausomas yra klientas? Kaip sunku yra ištverti be narkotikų?

Emocinė sveikata – ar klientas dėl narkotikų vartojimo jaučiasi sunerimęs, kaltas, nusiminęs ar apima depresija? Kaip tai atsiliepia kliento emocijoms?

Šeima – kokį poveikį narkotikų vartojimas daro kitiems šeimos nariams?

Savigarba – kaip narkotikai paveikia kliento savęs – supratimą? Ar asmuo jaučiasi susigėdęs, kaltas ar savęs nekontroliuojantis?

Fizinė sveikata – ar narkotikų vartojimas prisideda prie ligos, sužeidimų, nuovargio, prasto maitinimosi ir t.t.?

Svarbūs ryšiai – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento santykius su artimaisiais ir draugais?

Darbas: darbovietė ir mokykla – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento santykius ir rezultatus mokykloje ir darbe.

Svarbiausi žmonės – ką galvoja svarbiausi žmonės kliento gyvenime apie jo narkotikų vartojimą?

Mylintys santykiai ir seksualumas – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento fizinį patrauklumą, seksualinį gyvenimą, saugaus sekso praktiką ir t.t.?

Protiniai sugebėjimai – ar narkotikų vartojimas paveikia asmens atmintį, sugebėjimą susikoncentruoti, mokytis?

Bendrai, geriausias būdas sukelti kliento savi-motyvaciją yra naudoti atvirą strategiją ir tiesiai paklausti, pvz.: “Papasakokite man, kas jus neramina dėl narkotikų vartojimo”, “papasakokite man, kodėl jūs galvojate, kad jums reikalingi pokyčiai”.

2. Empatinis klausymasis

Empatija – tai sugebėjimas “įsijausti” į kliento situaciją. C. Rogers apibūdino empatiją kaip tam tikrų įgūdžių ir reflektyvaus klausymosi stilių. Terapeutas atidžiai klausosi ką sako klientas, tada reflektuoja visa tai atgal klientui, dažniausiai lengvai pabrėždamas ar performuluodamas kliento žodžius. Toks reakcijos būdas suteikia nemažai privalumų: (1) tai nesukelia kliento pasipriešinimo; (2) paskatina klientą kalbėti ir išaiškinti situaciją; (3) išreiškia pagarbą ir globą ir sukuria bendradarbiaujančią terapinę sąjungą; (4) paaiškina terapeutui ką konkrečiai klientas nori pasakyti; ir (5) gali būti panaudotas skatinant klientą išreikšti idėjas.

Naudojant empatinį klausymąsi, klientai ne tik patys išgirsta save- motyvuojančius teiginius, bet ir girdi terepeuto pasisakymus apie tai, ką jie patys pasakė. Toks reagavimo (atliepimo) stilius padrąsina klientus detalizuoti, išplėtoti reflektuotą teiginį.

Optimalus reflektyvus klausymasis atideda patarinėjimą, sutikimą, nesutikimą, pritarimą, mokymą, susirūpinimą ir klausinėjimą.

Pastebėta, kad refleksija gali duoti priešingą rezultatą. Klientui, kuris yra prieštaringas, refleksija atspindi vieną dilemos pusę (“Taigi, jūs pastebite, kad narkotikai sukelia jums tam tikras problemas”) ir gali paskatinti klientą išreikšti ir kitą problemos pusę (“Na, aš nemanau, kad turiu problemų”). Jeigu taip atsitinka, terapeutas turi reflektuoti dviprasmiškumą. Tai dažniausiai atliekama naudojant dvipusę refleksiją, kuri išreiškia abi prieštaringumo puses.

DVIPUSĖS REFLEKSIJOS

“Jūs nemanote, kad narkotikai šiuo metu jus stipriai žaloja ir tuo pat metu jūs esate susirūpinęs, kad vėliau galite nebekontroliuoti situacijos.”

“Jūs tikrai mėgaujatės vartodami narkotikus ir nenorėtumėte atsisakyti šio įpročio, taip pat jūs pastebite, kad jie sukelia rimtas problemas jūsų šeimai ir darbui.”3. Klausinėjimas

Motyvacijos kėlimo terapija apima tikslingą klausinėjimą kaip svarbų terapeuto reagavimą. Vietoj to, kad sakyti klientui, ką jis turi jausti ar daryti, terapeutas klausia kliento apie jo jausmus, idėjas, rūpesčius ir planus. Išgauta informacija yra atliepiama naudojant empatinį reflektavimą, patvirtinimą ar perfrazavimą.

4. Asmeninis grįžtamasis ryšys

Pirmoji motyvacijos kėlimo terapijos sesija visada suteikia grįžtamąjį ryšį klientui. Tai yra daroma struktūruotu būdu, teikiant klientui rašytinę ataskaitą apie rezultatus (“Asmeninė grįžtamojo ryšio ataskaita”), ataskaita yra lyginama su normatyvinėmis kategorijomis.

Inicijuojant šią fazę, suteikti klientui Asmeninę grįžtamojo ryšio ataskaitą, įšsaugoti jos kopiją . Žengiant žingsnį po žingsnio asmeninio grįžtamojo ryšio ataskaitoje, išaiškinti kiekvieną informacijos įrašą, atkreipiant
kliento dėmesį į rezultatus ir lyginant juos su normatyviniais duomenimis.

Labai svarbi šio proceso dalis yra terepeuto savikontrolė ir reakcijos į klientą grįžtamojo ryšio metu. Pastebėti klientą, kuomet jam teikiamas asmeninis grįžtamasis ryšys. Sudaryti laiko sąlygas klientui verbaliai reaguoti. Naudoti reflektyvų klausymąsi sustiprinant kliento save- motyvuojančius teiginius. Atsiliepti, reaguoti į gynybinius pasisakymus, galbūt juos performuluojant ar įtvirtinant dvipusėje refleksijoje.

Dažnai klientai reaguoja neverbaliai ir tai taip reikėtų reflektuoti. Atodūsis, piktas žvilgsnis, lėtas lūdnas galvos lingavimas, švilpimas, šnarpštimas, ašaros gali sukelti reakciją grįžtamąjam ryšiui.

Jei klientas nereaguoja neverbaliai, naudinga būtų periodiškai daryti pauzes, grižtamojo ryšio proceso metu paklausti:

Ar jums tai ką nors reiškia?

Ar jus tai nustebino?

Ką jūs manote apie tai?

Ar jūs suprantate? Ar aš aiškiai pasakiau?

5. Kliento patvirtinimas

Konsultantas turi siekti patvirtinti, pagirti ir pastiprinti klientą. Tokie patvirtinimai yra naudingi todėl, kad: (1) stiprina darbinius santykius, (2) stiprina požiūrį į atsakomybę už save ir įgalinimą, (3) sustiprina pastangas ir save-motyvuojančius pasisakymus, (4) palaiko kliento savigarbą.

Pvz.: “Jūs tikrai turite puikių idėjų apie tai, kaip pasiekti pokyčius”

“Ačiū jums, kad rūpestingai klausėtės šiandien.”

“Jūs šiandien smarkiai pažengėte į priekį ir aš tikrai jus už tai gerbiu”6. Valdyti pasipriešinimą

Kliento pasipriešinimas kelia pagrįstą susirūpinimą. Nesėkmė laikantis terapeuto instrukcijų ir pasipriešinantis elgesys (pvz. ginčijimasis, problemos neigimas, pertraukinėjimas) yra reakcijos kurios prnašauja prastą gydymo rezultatą.

Kas yra pasipriešinimas? Pateikiama keletas klientų elgesio pavyzdžių, kurie leidžia nuspėti prastą rezultatą:

Pertraukinėjimas – pertraukia ar bando perrėkti terapeutą;

Ginčijimasis – nesutinka, nekreipia dėmesio į terapeuto požiūrį, išreiškia priešiškumą;

Atitraukimas – atitraukia dėmesį nuo vieno dalyko prie kito, klientas neatsakingas, nesutelkiantis dėmesio;

Gynimasis – minimalizuojama ar neigiama problema, pateisina savo elgesį, kaltina kitus, atmeta terapeuto nuomonę, išreiškia nenorą keistis, išreiškia nebaudžiamumą, pesimizmą.

Buvo pastebėta, kad klientų “pasipriešinimas” pasireiškia skirtingai ir priklauso nuo terapeuto naudojamo stiliaus. Naudojant konfrontacinį – direktyvų ir motyvacinį – reflektyvų metodus, pastebėta, kad pirmuoju atveju klientų “pasipriešinimas” ir nenoras keistis buvo daug didesnis. Svarbus motyvacijos kėlimo terapijos tikslas yra išvengti kliento pasipriešinimo sukėlimo (anti – motyvacinių pasisakymų). Kliento pasipriešinimas suprantamas kaip terapeuto problema. Tai, kaip terapeutas reaguoja į pasipriešinantį elgesį yra viena iš motyvacijos kėlimo terapijos apibūdinančių charakteristikų.

Pirmoji taisyklė – niekada nesutikti pasipriešinimo tiesiogiai. Tai tik apsunkins padėtį, užspaus klientą į kampą ir iššprovokuos kliento anti-motyvacinius pasisakymus (Gordon, 1970; Miller & Jackson, 1995). Tokios terapeuto reakcijos apima:

Ginčijimąsi, nesutikimą, iššūkius

Teisimą, kritikavimą, kaltinimą

Įspėjimą apie negatyvias pasekmes

Siekimą įtikinti, remiantis logika ar tam tikrais įrodymais

Pasipriešinimo priežasčių interpretavimą ar analizavimą

Konfrontaciją

Sarkazmą ar nepasitikėjimą

Strategijos, skirtos atremti pasipriešinimą (Miller & Rollnick, 1991):

Paprasta refleksija. Viena iš strategijų yra paprasčiausiai reflektuoti kliento pasisakymus. Tai kartais paveikia klientą, sukelia priešingą reakciją ir subalansuoja vaizdą.

Išplėtota refleksija. Esmė yra padidintai ir išplėstai reflektuoti tuos dalykus, kuriuos klientas neigia. Svarbu išlaikyti pusiausvyrą, kadangi perdėjimas gali sukelti priešiškumą.

Pvz.

KLIENTAS: Bet aš nesu priklausomas ar kažkas panašaus.

TERAPEUTAS: Jūs nenorite, kad jums būtų klijuojama etiketė.

KLIENTAS: Ne. Man paprasčiausiai neatrodo, kad aš turiu problemų dėl narkotikų.

TERAPEUTAS: Taigi, jums atrodo, jūs neturite jokių problemų ar žalos, susijusios su narkotikų vartojimu.

KLIENTAS: Na, aš tiksliai taip nepasakyčiau.

TERAPEUTAS: O! Taigi jūs kartais manote, kad narkotikų vartojimas sukelia problemas, bet jums nepatinka ta mintis, kad jus vadina priklausomu.

Dvipusė refleksija. Jei klientas išsako pasipriešinantį teiginį, terapeutas turi jį reflektuoti atgal iš kitos pusės.

KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!

TERAPEUTAS: Jūs negalite įsivaizduoti kaip jūs galėtumėte nevartoti su jūsų draugais ir tuo pat metu jūs nerimaujate kaip tai paveiks jus.Dėmesio centro pakeitimas. Kita strategija yra sumažinti pasipriešinimą perkeliant dėmesį nuo probleminio klausimo.

KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!

TERAPEUTAS: Bet jūs užbėgate į priekį. Aš nekalbu apie tai, kad
jūs tuoj pat turėtumėte nustoti vartojęs ir aš nemanau, kad jūs turėtumtė dabar į tai susikoncentruoti. Pasilikime prie to, ką mes galime padaryti dabar – apžvelgdami jūsų grįžtamąjį ryšį – ir vėliau pažiūrėsime dėl ko dar turėtume nerimauti, jeigu jūs to norėsite.

Rutuliotis. Su pasipriešinimu geriau „rutuliotis“ nei pasitikti jį priešiškai. Ši strategija ypač gali būti naudojama dirbant su klientais, kurie prisistato ypač priešišku būdu ir kurie, atrodo, kad atmes kiekvieną idėją ar pasiūlymą.

KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!

TERAPEUTAS:

7. Perfrazavimas

Perfrazavimas tai srategija, kurios metu terapeutas skatina klientą pažvelgti į problemą kitoje šviesoje ar perorganizuotoje formoje. Tam, kas buvo pasakyta, suteikiam nauja reikšmė.

Perfrazavimas gali būti naudojamas motyvuojant klientus ir jiems svarbius asmenis tvarkytis su narkotikų sukeltomis problemomis. Patalpindamas problemas į teigiamus ir optimistinius rėmus terapeutas tikisi parodyti, kad problema yra išsprendžiama ir pakeičiama (Bergman, 1958; Fish ir kt., 1982). Svarbu atsižvelgti į paties kliento požiūrį, žodžius ir suvokimą apie narkotikų vartojimą.

Interpretacinio perfrazavimo pavyzdžiai:

Narkotikai kaip atlygis. „Jums reikia atsipalaiduoti savaitgaliais, tam kad sėkmingai nuimti stresą ir sunkumus, kuriuos jūs patiriate darbe savaitės bėgyje.“ (Esmė, kad yra kitų alternatyvų kaip apdovanoti save nevartojant narkotikų).

Narkotikų vartojimas kaip gynybinė funkcija. „Jūs nenorite namiškiams sukelti papildomo streso atvirai pasakodamas apie jums iškilusius sunkumus. Todėl jūs laikote viską savyje ir sugeriate įtampą vartodamas narkotikus, tokiu būdu stengdamasis neapsunkinti šeimos.“ (Esmė, kad klientas turi vidinę stiprybę ar resursų, yra susirūpinęs dėl šeimos ir gali rasti kitų būdų kaip susidoroti su problemomis nevartojant narkotikų).

Narkotikų vartojimas kaip adaptacinė funkcija. „ Jūsų narkotikų vartojimas gali būti apžvelgiamas kaip konfliktų ar įtampos jūsų santykiuose vengimas. Jūsų narkotikų vartojimas, atrodo, yra siekis išlaikyti status quo. Atrodo, kad jūs vartojate narkotikus tam, kad išlaikyti jūsų santykius.“ (Esmė, kad klientas rūpinasi savo santykiais ir bando juos išlaikyti, bet turi rasti kitų efektyvių būdų tai padaryti).

8. Apibendrinimas

Sesijos metu naudinga atlikti apibendrinimą ir ypač prieš sesijos pabaigą. Tai sudaro sąlygas ilgesniai apibendrinančiai refleksijai į tai, ką klientas pasakė. Ypač naudinga pakartoti ir apibendrinti kliento save-motyvuojančius teiginius. Prieštaravimo ir neigimo elementai taip pat gali būti įtraukiami į apibendrinimą tam, kad išvengti neigiamos kliento reakcijos. Toks apibendrinimas, po pagrindinių teiginių ir terapeuto refleksijos į juos leidžia klientui dar kartą išgirsti save-motyvuojančius teiginius.

2 – a fazė: Pasižadėjimo keistis stiprinimas

Pasiruošimo pokyčiams atpažinimas

Antras pagrindinis procesas Motyvacijos kėlimo terapijoje yra įtvirtinti kliento norą keistis (Miller & Rollnick).

Laiko pasirinkimas yra pagrindinis objektas – žinojimas kada pradėti judėti link įsipareigojimo veikti. ProchaskaDiclemente modelyje tai būtų pasiryžimo stadija, kuomet pusiausvyra nuo apmąstymų pakrypsta į pasiryžimą keistis, klientas pasiruošia veiksmui. Toks perėjimas nėra negrįžtamas. Jeigu veiksmo perėjimas yra per ilgai atidedamas, pasiryžimas gali būti prarastas. Tačiau kuomet pusiausvyra yra pasiekiama, laikas pradėti stiprinti kliento sprendimą.

Šiuo metu Jūs matote 50% šio straipsnio.
Matomi 4127 žodžiai iš 8215 žodžių.
Siųskite sms numeriu 1337 su tekstu INFO MEDIA (kaina 1,45 €) ir įveskite gautą kodą į laukelį žemiau:
Kodas suteikia galimybę atrakinti iki 100 straispnių svetainėje ir galioja 24 val.