Diabetinė retinopatija
Diabetinė retinopatija
Cukrinis diabetas (CD) – viena sudėtingiausių, didelį medikų
susidomėjimą kelianti mūsų amžiaus problema. Tai paaiškina šie faktoriai :
• Nuolat didėja sergančiųjų CD (2010m. prognozuojama, jog pasaulyje
bus beveik 240 milijonų sergančiųjų – dvigubai daugiau nei 1994 m.)
• Vystosi ūmios ir lėtinės (vėlyvosios) komplikacijos, dėl kurių
mirtingumas nuo CD yra trečioje vietoje po širdies ir kraujagyslių
bei onkologinių susirgimų.
• Naujų medikamentų kūrimas ir tobulinimas, naujų gydymo strategijų
ieškojimas ir derinimas prie sudėtingų patogenezinių mechanizmų,
pačių sergančiųjų mokymas kontroliuoti ligą, pailgino sergančiųjų
CD išgyvenamumą, sumažino mirčių nuo ūmių CD komplikacijų, tačiau
neišsprendė ankstyvo invalidumo ir mirčių nuo lėtinio CD
komplikacijų, t.y. inkstų, nervinio audinio, akių kt. sistemų
pakenkimo.
Diabetinė retinopatija visose pasaulio šalyse yra viena dažniausių
regėjimo sutrikimo ir aklumo priežasčių, nepaisant šiuolaikinių
diagnostikos ir gydimo metodų.Epidemiologija
Naujausiais Didžiosios Britanijos diabetinės retinopatijos registro
duomenimis, praėjus 5 metams nuo susirgimo pradžios, diabetinė retinopatija
diagnozuojama 17 proc. Sergančiųjų nuo insulino priklausomu CD, o po 15
metų diabetinės retinopatijos padidėja iki 98 proc. Pirmą kartą išaiškinus
nuo insulino nepriklausomąjį CD, 39 proc. vyrų ir 35 proc. moterų diabetinę
retinopatiją diagnozuojama jau per pirmą oftalmologinę konsultaciją. Tai
paaiškinama pavėluota II tipo CD diagnostika, kai jau išsivysčiusios
vėlyvosios komplikacijos. Apie 2 proc. sergančiųjų nuo insulino priklausomu
CD yra akli, o tarp visų neregių aklumas dėl diabetinės retinopatijos
sudaro 7-8proc.
Lietuvos gydymo įstaigų duomenimis, diabetinės retinopatijos
diagnozuojama 57,1 proc. sergančiųjų nuo insulino priklausomu CD ir 16,9
proc. sergančiųjų nuo insulino nepriklausančiu CD, bet gydomiems cukraus
kiekį mažinančiomis tabletėmis. Sergančių nuo insulino nepriklausomu CD ir
vartojančių insuliną grupės pats didžiausias diabetinės retinopatijos
procentas – 61,7. Tai pavėluotai pradėti gydyti insulinu ligoniai. Jie
ilgai vartojo peroralinius cukraus kiekį kraujyje mažinančius medikamentus,
kurie jau neužtikrino geros diabeto kontrolės ir lėmė vėlyvųjų diabeto
komplikacijų atsiradimą.
Diabetinės retinopatijos dažnis priklauso nuo CD tipo, amžiaus, ligos
trukmės, blogos gliukozės kontrolės, rasės. Diabetinės retinopatijos
nustatomos nuo 2- 7% pacientų, ilgiau nei dvejus metus sergančių nuo
insulino priklausomu 1 tipo CD, tarp sergančių 10 metų diabetinės
retinopatijos diagnozuojama 50%, o tarp sergančių ilgiau nei 20 metų-
daugiau nei 75%. Diabetinės tinklainės pakitimai ankščiau nustatomi
sergantiems nuo insulino nepriklausomu 2 tipo CD. Diabetinės retinopatijos
diagnozuojama 20% pacientų, sergančių 2 metus, tačiau kai liga trunka 10-15
metų, diabetinės retinopatijos dažnis panašus kaip sergant 1 tipo CD, o kai
ilgiau nei 20 metų, proliferacinė diabetinė retinopatija nustatoma apie 90%
sergančių 1 tipo CD ir apie 75% sergančių 2 tipo CD.
Stebėjimai rodo, kad viena iš pagrindinių akių komplikacijų
priežasčių yra didelis gliukozės kiekis kraujyje. Nustatyta, kad regėjimo
praradimo rizika yra 2- 3 kartus didesnė tiems pacientams, kurių gliukozės
kiekis kraujyje yra 25% didesnis už normalų.
Daugelis klinikinių tyrimų patvirtino, kad norint išvengti apakimo dėl
diabeto komplikacijų reikia jas diagnozuoti pradinėse stadijose. Todėl
būtina reguliariai tirti akis, laiku gydyti pakitimus lazeriu ar padaryti
operaciją.
Klinikinis tyrimas
Kadangi aklumas 25 kartus dažniau vystosi sergant CD nei kitomis
ligomis, todėl šeimos gydytojai turi atkreipti didesnį dėmesį į šiuos
pacientus. Svarbu ligos trukmė, ligonio amžius, hipertenzija, nutukimas.
Kadangi diabetas pažeidžia daugelį organų sistemų, šeimos gydytojas
kiekvieną kartą turi įvertinti širdies ir kraujagyslių sistemos, smegenų,
inkstų, periferinių nervų pakitimus. Ypač atidžiai reikia tirti pacientus
nėštumo metu, jau nėštumo pradžioje siųsti konsultuotis pas oftalmologą,
kadangi šiuo periodu retinopatijos eiga ypač paspartėja.
Nors diabetu sergantiems pacientams galima tirti akių dugną
neišplėtus vyzdžio, tačiau rekomenduojama plėsti vyzdį ir įvertinti akių
dugno pakitimus tiesioginiu oftalmoskopu, o geriausia- biomikroskopuojant
ir naudojant specialią linzę.
Sergant I tipo CD nėra reikalo akių tikrinti pirmus 5 metus. Nuo 5-10
m. – tikrinti 1k./m. Jei virš 10 m. – 2k./m. Diagnozavus II tipo CD būtina
siųsti pas akių gydytoją, kadangi galimi diabetiniai pakitimai ką tik
diagnozavus ligą, vėliau tikrinti mažiausiai
kartą/m.
Skubi konsultacija būtina kai yra:
• Tinklainės naujadarinių kraujagyslių
• Rainelės rubeozė
• Tinklainės atšoka
Reikia stebėti kas 3- 4 mėnesius, kai yra:
• Preproliferacinė diabetinė retinopatija
• Eksudatai, hemoragijos ar edemos arti makulosDiagnostika
Oftalmoskopija. Akių dugną galima įvertinti tiek tiesioginiu, tiek
netiesioginiu oftalmoskopu. Tačiau pakitimai geriau matomi, kai išplečiamas
vyzdys- vyzdį plečiančiais vaistai (midriatikais) ir tiriama tiesioginiu
oftalmoskopu.
Biomikroskopija plyšine lempa. Geriausia akies dugnas ištiriamas,
biomikroskopuojant plyšine lempa (naudojant kontaktines linzes). Tada
matomas stereovaizdas, geriau nustatomi tinklainės paburkimo plotai.
Fluorescentinė angiografija. Daugiau nei 30 metų šis diagnostikos
tyrimas padeda nustatyti pradinius diabetinius tinklainės pakitimus:
leidžia diagnozuoti akimi nematomus mikroaneurizmas, tinklainės išemijas,
neperfuzijos plotus. Tokiu būdu tiksliai nustačius akių dugne pradinius
pakitimus, galima juos gydyti lazeriu bei vėliau naudojant fluorescentinę
angiografiją įvertinant gydymo veiksmingumą.
Akies dugno fotografavimas. Padeda sekti tinklainės pakitimų pokyčius
ir juos registruoti bei vertinti dinamiką. Tačiau tinklainės nuotraukos
negali nustatyti tinklainės-kraujo barjero sutrikimų ar kapiliarų
okliuzijos, kas gerai matoma fluorescentinės angiografijos metu.
Tyrimas ultragarsu. Tais atvejais, kai yra drumstėjantis lęšiukas ar
kraujas stiklakūnyje ir negalima pamatyti akių dugno, tiriama ultragarsu.
Ultragarsu nustatoma stiklakūnio ir tinklainės būklė, žiūrima, ar nėra
tinklainės atšokos.
Patogenezė
Sergant CD, vystosi hormoniniai, metaboliniai ir imuniniai pokyčiai,
kurie sutrikdo akies mikrocirkuliaciją ir sukelia tinklainės hipoksiją ir
išemiją. Jai atsirasti turi reikšmės:
• Intraląstelinio sorbitolio koncentracijos padidėjimas.
• Glikolizuoto hemoglobino (HbA1c) susidarymas (ypač pavojinga jei jo
daugiau nei 7,3 %), kuris blokuoja deguonies atpalaidavimą ir
difuziją į audinius.
• Mikrovaskuliniai ir hemoreologiniai pokyčiai: tinklainės arterijų
ir prekapiliarinių spindžių susiaurėjimas, eritrocitų ir trombocitų
agregacija bei krešumo faktorių koncentracijos padidėjimas,
fibrinolizės slopinimas, biologiškai aktyvių medžiagų (histamino,
serotonino, heparino) poveikis kraujagyslių pralaidumui.
Padidėjus gliukozės kiekiui ląstelėse, vyksta patologinis gliukozės
skaldymas ir sorbitolio kaupimasis ląstelės viduje. Intraceliulinio
sorbitolio susidarymas padidina osmosinį slėgį, kuris sukelia celiulinę
edemą ir, padedant laisviesiems radikalams, suardo kapiliarų vientisumą,
sukelia pericitų destrukciją ir žūtį. Dėl kapiliarų endotelio pažeidimo ir
hipoksijos atsiranda patologinis kapiliarų sienelės pralaidumas, dėl to
paburksta tinklainė, vystosi kraujosruvos, formuojasi kieti eksudatai.
Sustorėja kapiliarų bazinės membranos (sustorėjimas priklauso nuo CD
trukmės ir gliukozės kompensacijos). Arteriolių ir prekapiliarinių kraujo