ĮVADAS
Gimdos mioma- gėrybinis gimdos lygiųjų raumenų navikas, kurio augimą
reguliuoja lytiniai hormonai. Tiriant moteris vyresnes nei 30 metų, gimdos
mioma nustatyta 15-17 procentų tiriamųjų. Remiantis užsienio šaltiniais-
gimdos miomos sudaro 30 procentų visų ginekologinių susirgimų. Gimdos mioma
santykinai retai nustatoma 20-30 metų amžiaus moterims, tačiau susirgimo
rizika labai padidėja 35-40 metų moterims.
Nors pirmi klinikiniai susirgimo požymiai žymiai dažniau atsiranda
vėlyvam reprodukciniam periode ir premenopauzėje, galima manyti, kad naviko
vystymasis prasideda žymiai anksčiau. Literatūroje yra nuorodų į tai, kad
moterų sergančių gimdos mioma vidutinis nustatymo amžius yra 32,8 metai, o
nuorodos į aktyvų chirurginį įsikišimą iškyla žymiai vėliau, apie 44,4
metus. (A.Savickij, 2000).
Įtakojantys faktoriai. Tyrimo rezultatai leido nustatyti svarbią
(žvelgiant iš patogenezės ir rizikos faktorių susirgimo vystymuisi
charakteristikos) tendenciją: priklausomybės tarp naviko atsiradimo ir
įvairių mėnesinių funkcijos sutrikimų atsiradimo. Gauti epidemiologiniai
rodikliai nepatvirtino kai kurių autorių minties apie tiesioginę
priklausomybę tarp lytinio gyvenimo pradžios ir naviko atsiradimo.
Reprodukcinėje anamnezėje, sergančių gimdos mioma, atkreipiamas dėmesys į
gana didelį medicininių abortų skaičių, kas greta kitų įtakojančių
faktorių, gali įtakoti gimdos miomų atsiradimą.
Tarp pacienčių, sergančių gimdos mioma, santykinai didelis somatinių
susirgimų skaičius. Širdies- kraujagyslių sistemos susirgimų pasitaiko du
kartus dažniau, o anemijų dažnis 20 kartų didesnis nei bendroje
populiacijoje. Išskiriamas žymiai didesnis procentas pacienčių, sergančių
lytinių organų uždegimais. Kai kurioms tiriamosioms nustatytas genetinis
polinkis gimdos miomos atsiradimui.
Ginekologijoje gydymo objektas yra moters lytiniai organai. Ryšys su
lytiniu gyvenimu, su daugybe psichologinių, socialinių ir etinių problemų
sunkina gydytojo, slaugytojos ir kitų komandos narių darbą. Žinomas
A.Majerio (A.Mayer) posakis : “Daugiau sielos ginekologijai“. Šie
reikalavimai keliami ir mūsų laikais.
Vienas pagrindinių gimdos miomos gydymo būdų yra operacija.
Chirurginė intervencija į žmogaus kūną visada sukelia emocinį atsaką
(Massler, Deaneson. 1978). Šio atsako dydis proporcingas operuoto organo
reikšmingumui. Moterims gimdos amputacija sukelia vieną didžiausių emocinių
stresų. (1 paveikslas)
Gydytojo pasiūlymas amputuoti gimdą pacientėms reiška vieno iš
pagrindinių organų praradimą. Dauguma pacienčių bijo operacijos, nes
nežino, kas jų laukia. Nustatyta, kad 90 procentų ligonių, besigydančių
chirurgijos skyriuose , nori viską detaliai žinoti apie savo ligą ir apie
60 procentų yra tos nuomonės, kad chirurgo aiškinimas buvo nepakankamas.
Tokios informacijos stoka- palanki dirva emociniams sutrikimams atsirasti.
Todėl nenuostabu, kad daugeliui ligonių galima padėti išvengti
psichoemocinių sutrikimų arba gerokai jų sumažinti paprastu aiškinimu ir
įtikinėjimu (J.Ališauskas,1995).
Šie skaičiai parodo bendravimo priešoperaciniame periode ir
psichologinio paruošimo svarbą. Slaugytojos vaidmuo, ruošiant pacientę
operacijai, yra labai svarbus. Greta fizinio, psichologinio paruošimo labai
svarbią vietą priešoperaciniame periode užima pacientės mokymas.
Temos aktualumas. Gimdos mioma sudaro vieną didžiausių ginekologinių
susirgimų skaičių (apie 30 procentų). Dažniausias gydymo būdas- operacija,
kurios metu dalinai arba visiškai pašalinama gimda. Gimda moterims- tai
organas, įasmeninantis jų moteriškąją lytį, seksualumą, gebėjimą turėti
vaikų. Kai kurioms moterims dėl to atsiranda psichologinių problemų, nes po
gimdos pašalinimo jos nepagristai gali laikyti save nepilnavertėmis lytinio
gyvenimo partnerėmis. Kitas gali paveikti tai, kad nebegalės pastoti ir
gimdyti (Stankevičius,2002). Visa tai keičia moters gyvenimo kokybę. Todėl
labai svarbus yra kvalifikuotas pacientės priešoperacinis paruošimas.
Priešoperacinis mokymas apimantis tris pagrindinius klausimus: kas, kodėl
ir kaip bus atliekama, gali turėti didelės įtakos pacientės pooperaciniam
laikotarpiui. Slaugytojai reikia profesionalaus pasiruošimo ir takto, nes
nuo jos sugebėjimo padėti pacientei priklausys fizinis ir psichinis moters
sveikimas.
Šiame kursiniame darbe bus nagrinėjama mokslinė literatūra,
akcentuojanti priešoperacinio paruošimo svarbą, atsižvelgiant į ligos
sudėtingumą, ligos simptomų atpažinimą, diagnostinius tyrimus, padedančius
nustatyti gimdos miomą, operacinės rizikos faktorių nustatymą, operacijos
poveikį pacientės psichoemocinei būsenai, slaugytojos uždavinius ir
vaidmenį įgyvendinant visus priešoperacinio parengimo etapus.
1. TEORINĖ DALIS
1.1 Ligos apibrėžimas ir klasifikacija
Gimdos mioma (myoma
uteri)- tai gėrybinis, hormonams pavaldus gimdos
lygiųjų raumenų navikas. Etiologija ir patogenezė nėra visiškai aiški.
Gimdos mioma susiformuoja, kai pažeista pagumburio-pasmegeninės liaukos-
kiaušidės- gimdos sistema, nes tada sutrinka neurohumoralinė pusiausvyra.
Dažniausiai tai būna 30-50 metų moterims. Jau XXa pradžioje buvo
nurodyta, kad šie navikai pradeda augti, kai yra hiperestrogemija. Sutrikus
neurohumoralinei pusiausvyrai, išryškėja antros mėnesinių ciklo fazės
nepakankamumas. Dėl pakitusio estrogenų metobolizmo, androgeno ir
progesterono stokos pasireiškia gimdos hiperemija, raumenų hiperplazija ir
hipertrofija, endometriumo liaukinė hiperplazija, kiaušidžių žievinio
sluoksnio involiucija, folikulų atrezija, formuojasi hormoniškai neaktyvių
cistų.
Gimdos miomos genezei svarbūs ir organizmo imunologinio reaktyvumo
kitimai (ypač sergant lėtiniu gimdos priklausinių uždegimu), paveldėjimas.
Miomos mazgai susidaro iš jaunų gimdos sienos raumeninių skaidulų. Skiriami
keli miomos mazgų formavimosi etapai.:
I stadija– aktyvaus židinio susidarymas;
II stadija- greitas naviko augimas be diferencijacijos požymių;
III stadija – ekspansyvus diferencijuoto ir bręstančio naviko
augimas.
Histologinė gimdos miomos struktūra- leiomioma (veša lygieji
raumenys). Jeigu kartu veša lygieji raumenys ir jungiamasis audinys,
susidaro fibroleiomioma. Kartais miomos mazge esti endometriumo struktūrų,
kilusių iš endometriozės židinių. Toks mišrios histologinės struktūros
navikas vadinamas adeno leiomioma.
Klasifikacija
Pagal lokalizaciją mioma skirstoma:
1. Submukozinė (mazgai tuoj po gimdos gleivine);
2. Intramuralinė (giliai gimdos sienoje);
3. Subserozinė (po seroziniu dangalu);
4. Intraligamentinė (tarp gimdos raiščių lapelių iš
ektopinių miometriumo užuomazgų).
Dažniausai būna gimdos kūno, retai- gimdos kaklelio (cervikalinio),
intraligamentinė miomos. Daugybinės miomos vadinamos miomatoze (2
paveikslas).
Gimdos mioma ir nėštumas. Miomos pažeista ir nėščios moters gimda yra
panašios. 0,1-5 procentų nėščiųjų būna gimdos mioma. Kai mioma nedidelė (2-
3cm) nėštumo eiga dažniausiai normali ir moterys pagimdo laiku. Nėščiosioms
nustatoma atitinkamų neurohumoralinės pusiausvyros sutrikimų. Nuodugniai
tiriant miomos augimą per pirmąjį trimestrą, pastebėta, kad smarkiausiai
miomos auga iki 10 savaitės. Esant miomoms, kurių tūris didesnis kaip
200cm3, komplikacijų gali kilti dažniau nei tada kai miomos tūris yra
mažesnis nei 100cm3. Nėštumo laikotarpiu, gimdant ir po gimdymo galimos
įvairios komplikacijos, kurios priklauso nuo miomos dydžio ir
lokalizacijos. Apie 30 procentų tokių nėščiųjų gresia persileidimas ar
priešlaikinis gimdymas. Tai dažniausia komplikacija. Be to gana dažnai per
anksti nuteka vaisiaus vandenys, būna vaisiaus hipotrofija ir hipoksija,
kas trečiai gimdančiajai- gimdos veiklos anomalijų, nereta netaisyklinga
vaisiaus padėtis ir pirmeiga. Dėl miomos moteris gali pati nepagimdyti.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnesni hipotoniniai kraujavimai,
lėtesnė gimdos involiucja. Pogimdyminio laikotarpiu ypač pavojinga gimdos
nekrozė. (M.Čigriejienė, 2001)
1.2 Simptomai, lydintys sergančias gimdos mioma
Mažos miomos gali nesukelti jokių požymių. Gimdos miomos klinika
priklauso nuo ligonės amžiaus, ligos trukmės, miomos lokalizacijos, kitų
ligų. Simptomai:
1. Mėnesinių ciklo sutrikimai. Ligonės dažniausiai skundžiasi
sutrikusiu mėnesinių ciklu (ilgomis ir gausiomis
mėnesinėmis). Todėl pasireiškia hipovolemija, pohemoraginė
anemija su jai būdingais simptomais. Aciklinį kraujavimą
sukelia submukozinė mioma. Iš lytinių organų kraujuoja 40-60
procentų moterų, sergančių gimdos mioma.
2. Skausmas. Skausmą dažniausiai sukelia gimstanti submukozinė
mioma. Jis gali būti labai įvairus: sąrėminis, kai
submukozinė mioma sužadina gimdos susitraukimus, maudžiantis
apatinės pilvo dalies, staiga užeinantis- dėl miomos
degeneracijos, uždegiminių endometriumo pakitimų, stiprus-
prasidėjus aseptinei nekrozei. Kartu būna pilvaplėvės
dirginimo reiškinių (kai kraujuoja į miomos kapsulę, apsisuka
subcerozinė mioma, plyšta miomos kraujagyslė ir prasideda
vidinis kraujavimas).
3. Spaudimo į gretimus organus simptomai. Mioma gali sukelti
spaudimo į gretimus organus simptomų. Tai būdinga
cervikalinei, intraligamentinei ir subserozinei miomai. Kai
mioma spaudžia šlapimo pūslę, susilaiko šlapimas, dažnai
šlapinamasi, nelaikoma šlapimo. Jei intraligamentinei mioma
spaudža
šlapimtakį, būna stiprus skausmas, gali prasidėti
hidronefrozė, pielitas. Mioma, spaudžianti tiesiąją žarną,
sukelia skausmą, obstipaciją, meteorizmą, pasunkina
tuštinimąsi. (3paveikslas)
1.3 Diagnostika
Paprastai mioma nustatyti nesunku. Be būdingos anamnezės,
diagnostikai padeda kiti tyrimo būdai. Didesnės miomos apčiuopiamos
palpuojant priekinę pilvo sieną. Tiriant pro makštį, apčiuopiama gimdos
kaklelio mioma, disluokojanti gimdos kanalą ir defomuojanti makštinę gimdos
kaklelio dalį. Per bimanualinį tyrimą apčiuopiama apskritų, kietų,
pavienių arba dauginių subserozinių ir intramuralinių mazgų. Kiti tyrimo
būdai:
1. Apžvalginė mažojo dubens rentgenograma. Ji padeda nustatyti
sukalkėjusias miomas.
2. Histerografija- padeda diagnozuoti submukozines miomas.
3. Pneumoginekografija- padeda diferencijuoti subserozinę miomą
nuo kiaušidžių naviko.
4. Laparaskopija- diagnozuojamos subserozinės miomos, jos
atskiriamos nuo kiaušidžių navikų, kiaušidžių ir kiaušintakių
endometriozės.
5. Histeroskopija- padeda nustatyti submukozinės miomos ir jas
atskirti nuo endometriumo polipų, vidinės endometriozės,
liaukinės- cistinės hiperplazijos, endometriumo vėžio.
6. Ultragarsas- nustatomas miomos dydis, lokalizacija, mioma
atskiriama nuo kiaušidžių cistomos.
7. Ekoskopija- nuo gimdos miomos reikia skirti uždegiminį gimdos
priklausinių tumorą, kurį sudaro supūliavę gimdos
priklausiniai, suaugę su gimda ir žarnų kilpomis.
Diferencijai dažniausiai naudojama ekoskopija.
8. Onkocitologinis tyrimas, kolposkopija, biopsija. Miominėje
gimdoje gali būti gimdos kaklelio vėžio metastazių.
Diferencijuojant būtinas onkocitologinis tyrimas,
kolposkopija, prireikus biopsija.
9. Probinė abrazija- kai yra mioma, visada reikia daryti probinę
abraziją, kuri parodys,ar nėra endometriumo vėžio.
10. Histologinis tyrimas. Greitai augančią miomą, ypač
klimakteriniu ir poklimakteriniu laikotarpiu, reikia skirti
nuo gimdos sarkomos. Diagnozė paaiškėja, histologiškai
ištyrus pašalintą gimdą.
1.4 Gydymo būdai
Gydymo būdas priklauso nuo miomos augimo pobūdžio, lokalizacijos,
mėnesinių ciklo sutrikimų, nukraujavimo laipsnio, ligonės amžiaus, kitų
ligų. Skiriami gydymo būdai:
1. Konservatyvus. Konservatyviai gydoma, kai miomos dydis
nekinta ir ji ne didesnė kaip iki 10-11 savaičių nėštumo. Kai
yra hiperestrogemija, 15-25 ciklo dieną skiriama gestagenų,
mažinančių hiperestrogenemiją. Jei mioma ne submukozinė,
rekomenduotina vakuuminė aspiracija. Jei yra proliferacijos
fazė, gydyti ją reikia ilgiau. Premenopauziniu laikotarpiu,
kai vyrauja hiperestrogenemijia, skiriami hormoniniai
preparatai. Prieš skiriant hormoninį gydymą, būtina funkcinės
diagnostikos būdais įvertinti moters kiaušidžių funkciją.
Gydyti hormonais galima iki 6-8 mėnesių. Prieš hormonų
terapiją skiriamas vertingas maistas, prireikus antianeminis
gydymas.
2. Operacinis.
Operacijos pagal atlikimo laiką skirstomos į:
1) Planines. Operacijos atliekamos neribojant
priešoperacinio pasiruošimo ir jo atidėjimas nebūna
pacientei žalingas. Indikacijos planinei operacijai
yra šios: įvairaus dydžio miomos, trikdančios
mėnesinių ciklą, greitai augančios, spaudžiančios
gretimus organus ir sutrikdančios jų funkciją.
2) Skubios. Jos atliekamos pirmosiomis atvykimo į
ligoninę minutėmis ar valandomis. Skubių operacijų
paruošimas neturi trukti ilgiau 3-4 valandų.
Indikacijos skubiai operacijai: miomos mazgo nekrozė,
apsisukusi submukozinės miomos kojytė, gimstanti
submukozinė mioma, gausus kraujavimas.
Pagal siekiamą operacijos tikslą skirstomos:
1) Konservatyvios miomos operacijos- šalinama tik organo
dalis arba mioma. Šis operacijos būdas išsaugo
mėnesines ir reprodukcinę moters funkciją. Labai
svarbus momentas yra psichinės traumos išvengimas.
Konservatyvios operacijos- tai: miomos enukleacija,
miomos nusukimas per makštį. Šios operacijos daromos
jaunesnėms kaip 40 metų
moterims, kurios dar nori
gimdyti arba išsaugoti mėnesines. Tokios
konservatyvios miomų operacijos, kurios išsaugo tik
mėnesines, yra: gimdos dugno pašalinimas ir aukšta
gimdos amputacija.
2) Radikalios miomos operacijos- šalinamas organas.
Paprastai daromos vyresnėms kaip 45 metų moterims.
Tai: viršmakštinė gimdos amputacija, kai nepašalinami
sveiki (jei moteris nesutinka) priklausiniai,
viršmakštinė gimdos amputacija ir patologiškai
pakitusių priklausinių pašalinimas. Daroma ir gimdos
kaklelio diatermokonizacija, o paskui viršmakštinė
gimdos amputacija. (4paveikslas)
Pagal atlikimo būdą ginekologinės operacijos galima
suskirstyti į tris pagrindines grupes (Farmen, 1999):
1) Ginekologinė laparatomija- bendras pavadinimas
operacijos metodų, kurių metu atliekamas pjūvis pilvo
sienelėje ir operuojami vidaus reprodukcijos organai.
Laprotomijos metu yra galimybė: vidinių lytinių
organų ir kitų vidaus organų pilnavertei revizijai,
galimybė pašalinti reikiamą mazgo variantą.
2) Vaginalinė operacija- bendras pavadinimas didesnių
pilvo dalies operacijų atliekamų per makštį.
Vaginalinės operacijos atliekamos: kai reikia
pašalinti nedidelių matmenų auglį, esant specialioms
indikacijoms(gimdos ekstirpacijai vaginaliniu būdu,
esant gimdos iškritimui). Toks būdas taikomas tik
lengvesniais atvejais, kai nereikia apžiūrėti visos
pilvo ertmės. Jis netinka, jei yra didesnės
miomos(Koženiauskas, 1998).
3) Laparaskopinė operacija. Laporoskopija yra pilvo
ertmės organų apžiūrėjimas optiniu prietaisu –
laparaskopu. Tai diagnostinė ir gydomoji operacija.
Tokios operacijos metu galima pašalinti tik
nedidelius gimdos auglius (Dievaitis, Koženiauskas,
1995).
1.5 Operacinės rizikos faktoriai
Operacinė rizika- tai sergamumas ir mirtingumas dėl paruošimo
operacijai, anestezijos, operacijos ir pooperacinio laikotarpio
komplikacijų (Magrina,1986). Nors naudinga taikyti bendruosius operacijos
rizikos mažinimo principus, tačiau geriausių rezultatų pasiekiama tik tada,
kai kiekviena ligonė įvertinama individualiai.
Operacijos įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai
Operacijos metu didžiausias krūvis tenka širdies ir kraujagyslių
sistemai. Svarbus būsimos operacijos sėkmingos baigties rodiklis yra
sveika širdis. Tačiau net ir nesant širdies patologijos, jei dėl kokių nors
priežasčių sutrinka normalus metabolinis ir fiziologinis organizmo atsakas
į operaciją, gali atsirasti intraoperacinių ar pooperacinių širdies ir
kraujagyslių sistemos sutrikimų.
Daugumai pagyvenusių ligonių yra didesnė ar mažesnė miokardo fibrozė.
Dėl endotrachėjinės narkozės, esant teigiamam spaudimui, padidėja
intratorakalinis spaudimas, o kartu mažiau veninio kraujo priplūsta į širdį
ir mažiau kraujo išstumiama. Po operacijos dažnai atsiranda ryški
hipoksemija, todėl gali sutrikti organų ir sistemų funkcijos, ypač tų
ligonių, kurios serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.
Daugelis anestetikų irgi slopina miokardo funkciją. Dėl to mažiau
veninio kraujo grįžta į širdį. Sumažėjus miokardo kontraktilumui, labai
sumažėja širdies išstumiamo kraujo kiekis ir dėl to išryškėja hipotenzija,
jei nevyksta pakankama kompensacija refleksinės tachikardijos dėka. Jaunas,
širdies ligų nenualintas organizmas lengvai kompensuoja šiuos pokyčius, tuo
tarpu pagyvenusioms ligonėms šie reiškiniai gali sumažinti kraujagyslių