HERPETINIAI KERATITAI IR UVEITAI
Herpetiniai keratitai ir uveitaiHerpes simplex viruso sukeltas keratitas
Žmogus yra vienintelis naturalus Herpes simplex viruso šeimininkas
gamtoje. Herpes simplex virusas yra dažniausia infekcijos sukelto aklumo
priežastis JAV. Apie 90% populiacijos turi sisteminius antikūnius prieš šį
virusą.Etiologija ir patogenezė
Yra du imunologiškai ir virologiškai skirtingi viruso tipai. Pirmas
tipas paprastai pažeidžia burną, lupas ir akis. Jis dažniausiai perduodamas
bučiuojantis ar kito artimo kontakto su sergančiu asmeniu metu. Užkratą
gali perduoti kaip sergantys aktyvia forma (yra smulkios pūslelės ant
lūpų), taip ir sergantys asimptomine ligos forma. Antras tipas paprastai
pažeidžia lytinius organus ir plinta lytiniu keliu. Kai kuriais atvėjais
antro tipo Herpes simplex virusas gali pažeisti akį, kai į ją patenka
infekuotos genitalijų išskyros. Tai gali pasitaikyti ir suaugusiųjų tarpe,
bet dažniausiai užsikrečia naujagimiai kai slenka infekuotu gymdymo kanalu.
Be akių pažeidimo, neonatalinis Herpes simplex viruso antras tipas gali
pasireikšti sistemine infekcija su odos, kraujotakos, vidaus organų ir CNS
pažeidimais, kurie gali būti letalūs. Tačiau beveik visos herpetinės akies
infekcijos, atsiradusios pasibaigus neonataliniam periodui, sukeltos pirmo
tipo viruso.
Pirmą kartą užsikrėtus virusu, viremijos metu sukelėjas gali patekti
į CNS, kur lokalizuojasi trigeminaliniuose (1 tipas) arba spinaliniuose (2
tipas) ganglijuose latentinėje stadijoje. Ligos recidyvai atsiranda, kai
virusas pereina iš latentinės stadijos į aktyvią. Tuomet virusas keliauja
sensoriniais nervais iš ganglijų į periferinius audinius-taikinius, pvz. į
akį.
Pirminė akies infekcija paprastai pasireiškia folikuliniu, kartais
membraniniu, konjuktyvitu su ar be odos pūslelėmis ar pustulėmis, ir
padidėjusiais preaurikuliariniais limfmazgiais. Konjuktyvitas gali būti
lydimas ragenos pažeidimu su viena ar daugiau dendritinių opelių, jos
paprastai būna mažos, vėlai atsiranda ir užgyja po 1-3 dienų. Kai išsivysto
Herpes simplex vienos ar abiejų akių keratokonjuktyvitas be odos pažeidimo,
kliniškai liga primena adenovirusinė infekciją. Šiuo atvėju diferenciacijai
būtina atlikti laboratorinius tyrimus.Klinika
Besikartojantys herpetiniai susirgimai ragenoje pasireiškia trimis
pagrindinėmis klinikinėmis formomis: 1) šakotasis arba ameboidinis
epitelinis keratitas;
2) skritulinis keratitas;
3) nekrotizuojantis intersticinis keratitas.
Šakotasis arba ameboidinis keratitas. Ligos pradžia pasižymi neskaidrių
ląstelių plokštelių atsiradimu epiteliniame paviršiuje, dažniausiai
dendritinės formos. Maždaug dienos bėgyje plokštelės centras deskvamuojasi
ir susiformuoja tipiškas dendritinis defektas su nusvirusiais kraštais iš
patinusių neskaidrių ląstelių. Neskaidrios ląstelės, dengiančios epitelinio
defekto kraštą, yra pilnos virionų ir puikiai nusidažo bengaliniu rožiniu.
Kartais, opelė padidėja iki ameboidinės arba geografinės formos. Jei kartu
yra junginės uždegimas, ji būna difuziškai hiperemiška ir gali būti žymios
ciliarinės injekcijos. Per kelias dienas po epiteliniu defektu gali
atsirasti stromos edema ir subepiteliniai infiltratai. Šių infiltratų
vietose susidaro drumsti randeliai, kurie pažymi prieš tai esančių defektų
vietas. Klasikinis herpetinio ragenos susirgimo požymis yra sumažėjęs
ragenos jautrumas. Hipestezijos laipsnis priklauso nuo ligos trukmės ir
ragenos pažeidimo sunkumo. Daugumai ligonių epitelinis herpetinis keratitas
užgyja spontaniškai per 21 dieną.Skritulinis keratitas. Skritulinis keratitas yra disko formos stromos
edema, kuri gali susidaryti dėl įvairių priežasčių, tame tarpe ir dėl
Herpes simplex keratito. Epitelis šiuo atvėju taip pat gali būti edemiškas.
Skritulinis keratitas gali būti naudojamas kaip klinikinis terminas, bet
reikia atsiminti, kad jo atsiradimas galimas dėl kelių priežasčių. Manoma,
kad skritulinis keratitas parodo ląstelinį imuninį atsaką į antigenus.
Kodėl vieniems pacientams, sergantiems ameboidiniu keratitu, vėliau
išsivysto skritulinis keratitas, o kitiems ne, nėra žinoma. Tai gali būti
dėl išlikusių gyvų virionų, patekusių į ragenos stromą, individualus
šeimininko atsako ir kt.
Dėl stromos edemos susiraukšlėja Descemet’o membrana. Gali būti keli
precipitatai, kaip ir iridociklito atvėju. Po uždegimo galima ir antrinė
glaukoma. Kartais susidaro humoralinių antikūnų atsakas, ir skritulinės
edemos periferijoje susidaro paviršinis neutrofilų žiedas (Wessely žiedas).
Skritulinio keratito diagnozė nustatoma tik iš klinikos. Herpetinė šio
susirgimo kilmė gali būti nustatyta iš anamnezėje žinomo herpetinio
keratito, dendriforminių defektų, arba sumažejusio ragenos jautrumo; bet
gali būti atvėjų, kai nėra ne vieno iš minėtų požymių. Skritulinio keratito
priežastimi gali būti taip pat Herpes zoster, vėjaraupiai, kiaulytė,
cheminis keratitas. Lokalizuota buliozinė keratopatija ir ragenos vandenė
keratokonuso atvėju gali imituoti herpetino skritulino keratito klinikinį
vaizdą.
Nekrotizuojantis intersticinis keratitas. Pacientai,
kuriems
išsivystė nekrotizuojantis ir vaskuliarizuojantis herpetinis intersticinis
keratitas paprastai prieš tai turėjo dendritinio keratito priepuolius.
Ragenos pokyčiai lydimi iridociklito ir, kartais, antrinės glaukomos.
Ragenoje stebimas stromos uždegimas su uždegiminių ląstelių infiltracija,
nekroze, vaskuliarizacija, įbrėžimais, ir, kartais, suplonėjimu ar
perforacija.
Naturali nekrotizuokančio herpetinio intersticinio keratito trukmė
yra 2-12mėn.
Diagnozuojant herpetinį keratitą galima panaudoti taip pat
imunohistocheminę analizę, PCR metodą, in situ hibridizacijos metodą.
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas yra kitas latentinio viruso
reaktivacijos pavizdys. Pirmas kontaktas su virusu sukelia vėjaraupius, po
ko virusas lieka ganglijuose latentinėje stadijoje. Jis gali reaktyvuotis,
kai nusilpsta žmogaus imuninė sistema amžiaus ar ligos pasekoje, ir sukelia
Herpes zoster klinikinių sindromų atsiradimą. Virusas keliauja sensoriniais
nervais ir sukelia inervuojamų plotų pažeidimą. Kartais Herpes zoster
klinika atsiranda po pakartotino kontakto su virusu ir yra neendogeninės
kilmės.
Akies Herpes zoster atvėju dažniausiai būna pažeista n.trigeminus
supraorbitalinė šaka. Nasociliarinės šakos pažeidimas (inervuoja rageną,