Zmogaus lytinių organų išskyrų tepinėlių mikroskopinis tyrimas ir jo alternatyvos laboratorinėje medicinoje
3 (60%) 2 votes

Zmogaus lytinių organų išskyrų tepinėlių mikroskopinis tyrimas ir jo alternatyvos laboratorinėje medicinoje

VILNIAUS UNIVERSITETO MEDICINOS FAKULTETO

FIZIOLOGIJOS, BIOCHEMIJOS IR

LABORATORINĖS MEDICINOS KATEDRA

MAGISTRO DARBAS

ŽMOGAUS LYTINIŲ ORGANŲ IŠSKYRŲ TEPINĖLIŲ MIKROSKOPINIS TYRIMAS IR JO ALTERNATYVOS LABORATORINĖJE MEDICINOJE



Turinys

Sutrumpinimų sąrašas 3

1. ĮVADAS 4

2. LITERATŪROS APŽVALGA 6

2.1. Lyties takų epitelio struktūra ir mikroflora 6

2.2. Lyties organų išskyrų tepinėlių mikroskopinio tyrimo radiniai 7

2.3. Lyties organų išskyrų tepinėlių paruošimas 11

2.4. Gonorėja 17

2.5. Bakterinė vaginozė 22

2.6. Kandidamikozė 25

2.7. Trichomonozė 28

3. TYRIMO METODIKA 31

3.1. Lyties organų išskyrų mikroskopinis tyrimas 31

3.2. Dažymas metileno mėliu 32

3.3. Dažymas Gramo būdu 33

3.4. Kokybės kontrolė 33

3.5. Įranga ir medžiagos reikalingos preparatų dažymui 34

3.6. Mikroskopinio tyrimo klaidų priežastys 34

3.7. Lyties organų išskyrų tepinėlio mikroskopinio tyrimo radinių vertinimas 35

3.8. Statistinis duomenų apdorojimas 36

4. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 37

4.1. Moterų lyties organų išskyrų tepinėlio radinių bei kitais metodais diagnozuotų infekcijos sukėlėjų vertinimas 37

4.2. Vyrų lyties organų išskyrų tepinėlio radinių bei kitais metodais diagnozuotų infekcijos sukėlėjų vertinimas 51

IŠVADOS 58

SUMMARY 59

LITERATŪRA 61

Padėka 65

Priedas 66

SUTRUMPINIMŲ SĄRAŠAS

BV – bakterinė vaginozė

DNR – deoksiribonukleorūgštis

ELISA – angl. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – imunofermentinė analizė

HSV 2 – Herpes simplex virus – paprastosios pūslelinės virusas

IFA – imunofluorescencijos analizė

IFR – imunofermentinė reakcija

KOH – kalio hidroksidas

LAR – latekso agliutinacijos reakcija

NHAR – netiesioginė hemagliutinacijos reakcija

NR – nukleorūgštys

PGR – angl. PCR polymerase chain reaction – polimerazės grandininė reakcija

r/l – regėjimo laukas

RNR – ribonukleorūgštis

rRNR – ribosominė ribonukleorūgštis

SDA – angl. Strand displacement amplification – grandinės nustūmimo amplifikacija

spp. – lot. species – rūšis

TMA – angl. Transcription mediated amplification – nukleorūgščių seka pagrįsta amplifikacija

ŽIV – Žmogaus imunodeficito virusas

1. ĮVADAS

Šiandien, gyvenant modernių technologijų amžiuje, ligos sukėlėją jau įmanoma nustatyti molekuline diagnostika. Be to, ligų diagnostikai kyla vis didesni reikalavimai. Vienas iš jų – greitai ištirti pacientą, nustatyti tikslią diagnozę ir skirti efektyvų gydymą jau nuo pirmojo apsilankymo. Tačiau ne visi šiuolaikiniai ir naujausi tyrimai, deja, tam tinkami. Lig šiol turime seną, bet laiko patikrintą tyrimą – lyties takų tepinėlių mikroskopinį tyrimą (25).

Darbo temos aktualumą lemia būtinybė greitai ir mažais kaštais diagnozuoti lytiškai plintančias ligas bei pateikti išsamią ir tikslią informaciją apie jas sukėlusį etiologinį veiksnį. Lytiškai plintančių infekcinių ligų diagnostika gali būti atliekama šiais tyrimo metodais:

– mikroskopinis tyrimo metodas (sukėlėjo identifikavimas tiriamojoje medžiagoje);

– bakteriologinis tyrimo metodas (sukėlėjo grynosios kultūros išskyrimas iš tiriamosios medžiagos, jo biologinių savybių ir jautrumo antibiotikams nustatymas);

– imunologiniai tyrimo metodai (sukėlėjo antigenų nustatymas tiriamojoje medžiagoje ir organizmo imuninio atsako veiksnių į sukėlėją nustatymas);

– molekuliniai tyrimo metodai (mikroorganizmų nukleotidų sekos nustatymas) (37).

Lytiniu keliu plintančių infekcijų diagnostika svarbi gydymui, epidemiologinei kontrolei bei šių ligų paplitimo valdymui. Laboratorinė diagnostika priklauso ne tik nuo taisyklingo ėminio paėmimo, jo pervežimo, bet ir nuo klinikinės laboratorijos personalo kvalifikacijos, kompetencijos, o taipogi ir techninių galimybių. Klinikinis mėginio tyrimas dažniausiai pradedamas mikroskopija. Mikroskopuoti galima natyvinius ir dažytus tepinėlius. Jau tiriamosios medžiagos paėmimo metu daromas tepinėlis, kuris dažomas ieškomam sukėlėjui specifiniu dažymo būdu. Sukėlėjų tapatumas, tiriant Gramo būdu nudažytus tepinėlius, nenustatomas, tačiau iš jų morfologijos bei nusidažymo jau galima spręsti apie sukėlėjo morfologines savybes bei parinkti tolesnę tyrimo eigą. Dažytų ir natyvinių tepinėlių tyrimas mikroskopu nesudėtingas, nebrangus, tačiau jis yra mažiau jautrus ir specifinis tik tam tikrais atvejais. Bakterijų tepinėlyje galima rasti, jei medžiagoje jų yra ne mažiau kaip 105/ml (cm3), todėl tyrimas mikroskopu dažnai yra nesavarankiškas diagnostikos metodas, o tik vienas iš tyrimo etapų (37).

Lyties organų išskyrų tyrimas plačiai taikomas ginekologinėje praktikoje. Pagal išskyrų pobūdį ir mikroskopinį vaizdą galima spręsti apie patologinį procesą, įvertinti ląstelių dydį, formą, kiekį, jų išsidėstymą. Naudojantis šiuo metodu galima aptikti bakterinių, grybelinių ir parazitinių (trichomonozės) infekcijų sukėlėjus. Tepinėlio mikroskopija leidžia nustatyti uždegiminius pokyčius vyro ir moters šlaplėje (uretritą), gimdos kaklelyje (cervicitą) bei makštyje (vaginitą) (57, 58).

Mikroskopinio
tyrimo metu vertinamos lyties takų epitelio ląstelės, leukocitai, pagal morfologinius požymius nustatomi rasti mikroorganizmai ir jų kiekis tepinėlyje. Šiam tyrimui tenka pirminės preliminarios diagnozės nustatymo vaidmuo, nes daugeliu atvejų būtini išsamesni tyrimai. Mikroskopinio tyrimo privalumai: 1) paprastos tepinėlio transportavimo sąlygos; 2) tyrimo greitumas; 3) jį gana lengva atlikti.

Apibendrinant galima teigti, kad lyties takų tepinėlių mikroskopija – tai klinikinio tyrimo dalis, apjungianti į vieną visumą informaciją, gautą iš anamnezės bei klinikinės apžiūros. Lyties organų išskyrų tepinėlių mikroskopija – tai lengvas patikimas kai kurių lytiškai plintančių infekcijų atrankinės patikros ar diagnostikos metodas, plačiai taikomas ir šiandien (25).

Darbo tikslas – išanalizuoti lyties organų išskyrų tepinėlio radinius bei kitais metodais nustatytus sukėlėjus.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti pacienčių/tų amžiaus grupių ryšį su radiniais lyties organų išskyrų tepinėlyje ir amžiaus grupių ryšį su sukėlėjais, diagnozuotais kitais metodais.

2. Pateikti papildomų tyrimų skyrimo dažnį (kokie tyrimai buvo paskirti kartu su lyties organų išskyrų mikroskopiniu tyrimu).

3. Nustatyti ryšį tarp leukocitų kiekio (atskirai – normalaus ir padidinto) ir lyties organų išskyrų tepinėlyje aptinkamų infekcijos sukėlėjų.

4. Įvertinti ryšį tarp lyties organų išskyrų tepinėlyje rastos patologinės mikrofloros ir išauginto infekcijos sukėlėjo pasėlyje duomenų.

5. Nustatyti ryšį tarp patologinės mikrofloros lyties organų išskyrų tepinėlyje ir išauginto infekcijos sukėlėjo pasėlyje esant normaliam ir padidintam leukocitų kiekiui (tepinėlyje).

6. Įvertinti ryšį tarp leukocitų kiekio, indikatorinių ląstelių tepinėlyje ir pasėlio duomenų (išauginto mikroorganizmo).

7. Nustatyti ryšį tarp gramneigiamų diplokokų tepinėlyje, išaugintų gonokokų pasėlyje ir diagnozės – „apatinių lytinių ir šlapimo takų gonokokinė infekcija be periuretrinių ir pridėtinių liaukų absceso (pūlinio)“.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Lyties takų epitelio struktūra ir mikroflora

Makštis. Makštį iškloja daugiasluoksnis plokščias neragėjantis epitelis. Nuolat atsidalindamos šios ląstelės patenka į makšties spindį ir susimaišiusios su čia esančiu sekretu (kuriame yra ir gimdos kaklelio kanalo sekretas) sudaro didžiąją dalį makšties išskyrų (43, 47).

Naujagimių mergaičių makšties gleivinė dėl iš motinos gautų estrogenų santykinai stora, paskui ji suplonėja, lytinio brendimo metu išveša, o senatvėje pradeda nykti. Makšties gleivinė neturi liaukų, todėl negamina gleivių, o išskiria tik pro gleivinę prasisunkusį audinių skystį (transudatą). Subrendusios moters makšties gleivinę drėkina gimdos kaklelio ir makšties prieangio liaukų sekretas (3).

Makšties mikroflora atskirais lytinio brendimo laikotarpiais skirtinga. Naujagimės mergaitės makštyje mikroorganizmai pasirodo po kelių parų. Vyrauja aerobinės laktobacilos, kurios dauginasi rūgščioje aplinkoje (pH–4-5). Mergaitės organizme yra daug motinos estrogenų, kuriems veikiant, makšties epitelio ląstelėse sintetinama daug glikogeno. Epitelio ląstelių sekrete esantį glikogeną skaido laktobacilos iki mono ir disacharidų, o po to iki pieno rūgšties. Taip palaikoma pastovi makšties rūgštinė aplinka, palanki laktobaciloms daugintis. Galima rasti nedidelius kiekius stafilokokų (Staphylococcus saprophyticus), streptokokų (Enterococcus faecalis), korinebakterijų, gramneigiamų anaerobų, mieliagrybių, kuriems yra palanki laktobacilų sudaryta rūgšti aplinka. Mažėjant motinos estrogenų kiekiui, makšties epitelio sekreto pH tampa neutralus arba silpnai šarminis, nes glikogenas nesintetinamas, ir išnyksta laktobacilos. Iki lytinio brendimo vyrauja mišri kokų ir bacilų mikroflora. Lytiškai subrendusios mergaitės organizme sintetinami estrogenai, makšties epitelio ląstelėse daugėja glikogeno, makšties pH rūgštėja (pH-4-5) ir pradeda daugintis aerobinės ir anaerobinės laktobacilos. Šalia laktobacilų, gali atsirasti nedideli kiekiai stafilokokų, mikoplazmų, į mieles panašių grybų, B grupės hemolizinių streptokokų, nehemolizinių streptokokų, Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, klostridijų, retai listerijų (30).

Gimdos kaklelio kanalas. Jis išklotas vienasluoksniu stulpiniu epiteliu. Stulpinio epitelio išorinė riba priklauso nuo amžiaus ir hormoninio fono ir gali būti matomoje kanalo dalyje, t.y. apie išorines žiotis arba giliau kanale. Vyresnėms moterims ši riba yra giliau kanale. Jaunesnėms ir naudojančioms barjerines kontraceptines priemones vienasluoksnio stulpinio epitelio išorinė riba yra pasislinkusi arčiau išorinių gimdos kaklelio kanalo žiočių (43, 47).

Gimdos kaklelio mikroflora. Sveikų moterų gimdos ertmė sterili, tačiau gimdos kaklelyje galima rasti mikroorganizmų, patekusių iš makšties (30).

Moterų šlaplė. Pradinė jos dalis išklota pereinamuoju epiteliu, o toliau – daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu, kuris vietomis gali būti daugiaeilis ar daugiasluoksnis stulpinis (43, 53).

Moterų šlaplės mikroflora. Išorinėje šlaplės dalyje (iki 1 cm) yra mažai mikroorganizmų: galima rasti peptostreptokokų, korinebakterijų,
bakteroidų, mikobakterijų, taip pat gramneigiamųjų žarnyno bakterijų. Šlaplės distalinėje dalyje (1–2 cm) susikaupia nedidelis kiekis mikroorganizmų, patekusių nuo odos, iš lytinių organų ir žarnyno: plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų, nehemolizinių streptokokų, difteroidų (30).

Vyrų šlaplė. Priešinės liaukos šlaplės dalis išklota pereinamuoju epiteliu; plėvinė dalis kaip ir kempininė – daugiaeiliu stulpiniu. Galinėje šlaplės dalyje, laivelinėje šlaplės duobėje (fossa navicularis), šlaplės daugiasluoksnis plokščiasis epitelis pereina į daugiasluoksnį plokščiąjį ragėjantį epitelį, dengiantį varpos galvutę (53).

Vyrų šlaplės mikroflorą sudaro Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Corynebacterium spp. (43).

Vyrų apyvarpė dengia varpos galvutę. Vidinė jos pusė išklota plonu epidermiu, po kuriuo yra riebalų liaukučių. Jų sekretas kartu su nusilupusiomis epidermio ląstelėmis sudaro smegmą. Sveikų vyrų apyvarpėje gali pasitaikyti tik pavieniai kokai ar lazdelės, kurios yra saprofitinės, o patologijos atveju gali būti randamos gramteigiamos lazdelės, gramneigiamos lazdelės, gramteigiami kokai ar kokobaciliarinė flora, patogeninių bakterijų nėra (53).

2.2. Lyties organų išskyrų tepinėlių mikroskopinio tyrimo radiniai

Epitelinės ląstelės. Tai paviršinės gleivinę išklojančios ląstelės. Kokios epitelinės ląstelės (daugiasluoksnio plokščiojo, stulpinio, kubinio) matomos, priklauso nuo to, iš kur tepinėlis paimtas (t.y. kokia gleivinė dengia tiriamąjį organą) (25, 43, 47).

Makštis. Paviršinės daugiasluoksnio plokščiojo epitelio ląstelės sudaro didžiąją dalį išskyrų ir gausiausią klinikinės medžiagos dalį tepinėlyje (47). Tai didžiausios lyties takų paviršiuje aptinkamos epitelinės ląstelės. Paviršinės plokščiojo epitelio ląstelių ribos vingiuotos, daugiakampės formos su skaidria rausva citoplazma, turi ovalų, smulkų 5-6 µm dydžio piknotišką, branduolį, išsidėsčiusį ląstelės centre. Ląstelės branduolio ir citoplazmos santykis įvairus: nuo 1:15 iki 1:25 (17, 43).

1 pav. Makšties plokčiojo epitelio ląstelės (metileno mėliu dažytame preparate)

Gimdos kaklelio kanalo gleivinės vienasluoksnio stulpinio epitelio ląstelės mažesnės už plokščiojo epitelio ląsteles. Branduolio dydis panašus į daugiasluoksnio plokščiojo epitelio ląstelių branduolio dydį. Mikroskopuojant tiriamąją medžiagą iš gimdos kaklelio kanalo, dažniausiai matomos ne visos vienasluoksnio stulpinio epitelio ląstelės, o tik šių ląstelių branduoliai. Jų forma ovali, nusidažo tolygiai (47).

Šlaplės epitelio ląstelės yra įvairaus dydžio ir formos. Dažniausiai matoma ir plokščių, ir cilindrinių epitelio ląstelių (47).

Segmentuoti leukocitai. Tai dažniausiai lyties takų tepinėliuose aptinkamos kraujo ląstelės. Leukocitų dydis beveik toks pats kaip ir plokščiojo epitelio ląstelės branduolio. Atpažįstami, pamačius branduolio segmentus. Dažytame tepinėlyje iš gimdos kaklelio kanalo jie šiek tiek pailgi. Leukocitai tepinėlyje rodo uždegiminį procesą (pvz. trichomonozę, gonorėją, kandidozinį vaginitą ir t.t.) (25, 43).

2 pav. Leukocitai, mikroflora (metileno mėliu dažytame preparate)

Gleivės. Mikroskopuojant lyties takų tepinėlius, dažnai aptinkamos gleivės. Jos sudaro tam tikros spalvos foną dažytame preparate. Priklausomai nuo klinikinės situacijos gleivėse aptinkamas įvairus „smulkių“ ląstelių kiekis (dažniausiai segmentuoti leukocitai ir cilindrinio epitelio branduoliai) (43, 47).

Trichomonas vaginalis. Tai maždaug segmentuoto leukocito dydžio judrus žiuželinis pirmuonis (25, 47).

Grybeliai. Dažniausiai nustatoma Candida genties mikroorganizmai, matomi sporų arba pseudomicelių pavidalu (25, 47).

Lyties takų mikroflora – tai mažiausi morfologiniai objektai. Dažniausiai tai apvalios (kokai) arba pailgos (lazdelės) formos mikroorganizmai, aptinkami lyties takų tepinėliuose (43, 47).

3 pav. Įvairi flora (gramteigiamos, gramneigiamos lazdelės, gramteigiami kokai)

Gramteigiamos lazdelės. Laktobacillus rūšies bakterijos – dažniausiai dominuojanti normalios makšties ekologinės sistemos dalis. Tai gramteigiamos, santykinai didelės, tiesios arba šiek tiek lenktos lazdelės bukais galais, metabolizuojančios glikogeną iš subrendusių plokščiojo epitelio ląstelių bei sukeliančios lastelių citolizę (17, 43, 47).

Šalia laktobacilų makštyje aptinkamos gramneigiamos lazdelės: Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis (30).

Gramteigiami kokai. Kokai – įprastai labai smulkūs, apvalūs, ovalūs organizmai, išsidėstantys grandinėlėmis, kekėmis, grupelėmis. Jų būna preparato fone, pavieniai ant plokščiojo epitelio paviršiaus. Didelė jų įvairovė būdinga makšties ir gimdos kaklelio tepinėliams, bet organizmai galutinai identifikuojami tik mikrobiologinio tyrimo (pasėlio) dėka. Dažniausiai pasitaikantys yra Staphylococcus spp. ir Streptococcus spp.: A, B gr. beta hemoliziniai; D grupės enterokokai; alfa hemoliziniai, nehemoliziniai streptokokai.

Gramneigiami kokai. Neisseria gonorrhoeae, arba gonokokai, yra gramneigiami diplokokai (3, 43).

Spermatozoidai. Vyriškos lytinės ląstelės, kartais matomos makšties, gimdos kaklelio, vyro šlaplės tepinėliuose. Morfologiškai galima išskirti dvi dalis:
uodegėlę (25, 43, 47).

Eritrocitai. Jų tepinėlyje gali būti, jei jis imtas menstruacijų metu, traumos ar infekcijos atveju (25).

Riebalų lašeliai – makšties preparatų sudedamoji dalis, visada apvalios formos, ir dažniausiai būna labai įvairaus dydžio. Jei yra riebalų lašelių, jie dažniausiai aptinkami dideliais kiekiais (25, 47).

Medvilnės (vatos) plaušai. Medvilnės vijos gali būti neteisingai identifikuotos kaip pseudomiceliai, jos visada žymiai didesnės už pseudomicelius; tokiame tepinėlyje niekada nebus besipumpuruojančių sporų (25, 47).

2.3. Lyties organų išskyrų tepinėlių paruošimas

Tepinėlio kokybė ir informatyvumas. Tepinėlio kokybė ir informatyvumas priklauso nuo faktorių, kuriuos apsprendžia paciento/ės fiziologinė būklė apžiūros ir tyrimų metu. Maksimaliai informatyvus tepinėlis gaunamas, kai:

– pacientas/ė yra nesišlapinę po nakties arba ne mažiau kaip 3 val. iki tyrimo;

– pacientė ne mažiau kaip 48 valandas iki tyrimo nenaudojo intravaginalinių preparatų;

– pacientė ne mažiau kaip 24 valandas iki tyrimo neplovė makšties;

– pacientė lankosi 18-21 menstruacijų ciklo dieną (kai liga nėra ūmi) arba tomis dienomis kai nėra kraujavimo (kai liga ūmi) (43, 47).

Tepinėlio paruošimo etapai.

Tepinėlis gaunamas paėmus klinikinę medžiagą iš paciento/ės ir paruošus ją mikroskopavimui. Tepinėlio paruošimas susideda iš šių etapų:

1. Eiliškumo numatymo.

2. Priemonių paruošimo.

3. Klinikinės medžiagos paėmimo iš tiriamo organo ir paskleidimo ant objektinio stiklelio.

4. Fiksavimo.

5. Dažymo.

6. Paruošimo mikroskopijai ir vertinimo (47).

1. Eiliškumo numatymas.

Prieš imant tiriamąją medžiagą tepinėliams, labai svarbu numatyti kokia tiriamoji medžiaga reikalinga, ir ką tikimasi rasti (43). Dažnai tos pačios apžiūros metu medžiaga imama ir mikroskopijai, ir kitiems tyrimams, todėl svarbu, kad:

– jei tiriamoji medžiaga iš uretros (vyrams ir moterims) bus naudojama ne vienam tyrimui, pirmiausia, ji turi būti imama tepinėliui, kuris bus dažomas metileno mėliu. Išimtis: kai tos pačios apžiūros metu numatomas klinikinės medžiagos paėmimas pasėliui dėl Neisseria gonorrhoeae; pastarasis atliekamas pirmiausia (47).

– jeigu numatomi keli tiriamosios medžiagos paėmimai iš makšties, tam vieta joje turi būti pasirenkama priklausomai nuo klinikos. Jei aptinkamos gausios išskyros ir įtariama grybelinė ar Trichomonas vaginalis infekcijos, medžiagą reikėtų imti iš apatinio makšties skliauto, nes čia specifinio sukėlėjo koncentracija didžiausia. Jei išskyrų nėra daug, medžiagą tepinėliui reikėtų imti nuo šoninės makšties sienos (43, 47). Tepinėlio mikroskopinis vaizdas objektyviausiai parodys makšties gleivinės paviršiaus būklę. Toliau galima imti medžiagą kitiems tyrimams iš makšties (pvz. pasėliams dėl kandidos ir kt.) (47);

Šiuo metu Jūs matote 30% šio straipsnio.
Matomi 2619 žodžiai iš 8725 žodžių.
Peržiūrėkite iki 100 straipsnių per 24 val. Pasirinkite apmokėjimo būdą:
El. bankininkyste - 1,45 Eur.
Įveskite savo el. paštą (juo išsiųsime atrakinimo kodą) ir spauskite Tęsti.
SMS žinute - 2,90 Eur.
Siųskite sms numeriu 1337 su tekstu INFO MEDIA ir įveskite gautą atrakinimo kodą.
Turite atrakinimo kodą?
Po mokėjimo iškart gausite atrakinimo kodą, kurį įveskite į laukelį žemiau:
Kodas suteikia galimybę atrakinti iki 100 straispnių svetainėje ir galioja 24 val.